角稳定钢板结合关节面下支撑治疗关节面粉碎的尺骨鹰嘴骨折

本文原载于《中华骨科杂志》年第10期

尺骨鹰嘴骨折约占肘关节周围骨折的10%［1］。目前，临床治疗这种骨折的方法包括：张力带钢丝、预弯的重建钢板、解剖型非锁定钢板、预弯的锁定重建钢板、髓内钉、尺骨鹰嘴切除联合肱三头肌推移术等，但没有一种方法能治疗所有类型骨折。

对于简单的尺骨鹰嘴骨折，如MayoⅡA或ⅢA型骨折，可选用克氏针张力带钢丝固定；对于粉碎的MayoⅡB或ⅢB型骨折，多数学者［2-5］推荐使用钢板螺钉固定。事实上，使用克氏针钢丝或钢板均是张力带固定原则，即当肘关节屈曲时，肱二头肌和肱三头肌拮抗牵拉产生了尺骨在肱骨滑车上的运动，背侧张力带将这种偏心负荷变成骨折处的加压，促进骨折愈合。使用张力带固定治疗尺骨鹰嘴骨折的要求是关节面侧骨块具备对抗挤压的能力；若关节面侧骨块有缺损和（或）伴有骨质疏松，关节面抗压能力下降，则会造成固定不稳，引起骨折移位，从而导致固定失败或畸形愈合，影响功能。传统的钢板螺钉固定尺骨鹰嘴骨折的固定原理是采用张力带固定原则，在关节面侧仍有压应力［6］。

患者术后疗效与术后早期进行功能锻炼呈明显正相关。骨折固定越稳定，越早开始功能锻炼，术后关节功能就越好［7-9］。近年来，随着高能量损伤概率的增加和社会的老龄化，粉碎性及骨质疏松性骨折患者越来越多，锁定钢板在骨质疏松性骨折及关节部位骨折牢靠固定的技术优势为患者更早开展功能锻炼创造了条件，越来越多的学者倾向使用锁定钢板技术治疗尺骨鹰嘴骨折，并取得了良好的临床疗效［10-11］。

对于带有关节面碎骨块的MayoⅡB或ⅢB型尺骨鹰嘴骨折，如果关节面侧骨质缺损或关节面塌陷，不能形成有效的支撑，则在肘关节活动时可能会造成骨折移位，所以很多学者建议在关节面下使用双皮质克氏针［12-13］或骨螺钉固定［14］，以维持关节面侧骨块在屈肘加压时的稳定，利于患者早期进行功能锻炼。

锁定钢板是带有锁定螺纹孔的骨折固定器械，可以使螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，达到角稳定作用（图1）。我们认为将锁定钢板的角稳定作用和关节面下支撑两种技术结合起来，可用于治疗关节面粉碎的尺骨鹰嘴骨折。因此，自年11月起，我们使用Synthes解剖锁定加压钢板［15］（Synthes，Umkirch，Germany）结合关节面下支撑（克氏针）治疗13例带有关节面碎骨块的尺骨鹰嘴骨折，本研究回顾性分析这组患者的资料，目的是：（1）探讨锁定钢板结合关节面下支撑能否为关节面粉碎的尺骨鹰嘴骨折提供早期锻炼的足够稳定性，（2）对骨折愈合、内固定物刺激和松动、肘关节稳定性、患者功能及满意度等临床疗效做出评价，（3）观察术后有无感染、神经损伤及关节僵硬等并发症，探讨相应的治疗方法。

资料与方法

一、一般资料

年11月至年6月，采用Synthes解剖锁定加压钢板及关节面下克氏针固定治疗13例关节面粉碎的尺骨鹰嘴骨折患者，男7例，女6例；年龄20~77岁，平均52岁；左侧9例，右侧4例；均为闭合性损伤，无一例伴尺神经损伤症状。致伤原因：摔伤8例，运动损伤1例，骑自行车冲撞伤2例，坠落伤2例。

根据尺骨鹰嘴骨折是否移位及肘关节稳定程度，Mayo分型包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，每型又依据骨折粉碎程度分为A、B两个亚型［16］；本组MayoⅡB型11例、MayoⅢB型2例。

Schatzker?Schmeling分型［17］，分为横断骨折（A型）、斜形骨折（B型）和包含多块碎骨块的无脱位骨折（C型）和有脱位骨折（D型）；本组A2型2例，C型9例，D型2例；其中1例C型骨折患者伴Regan和Morrey［18］Ⅰ型冠突骨折。

本组13例尺骨鹰嘴骨折患者，其中5例合并其他部位骨折，包括同侧肱骨近端骨折2例、对侧肱骨近端骨折1例、同侧髋臼骨折1例、腰椎横突和胸椎棘突多发骨折1例。受伤至手术3~17d，平均7.2d。

13例患者主要临床表现为患侧肘部肿胀、疼痛，体检局部有压痛，可扪及凹陷性畸形和骨擦感（表1）。

二、手术方法

所有的患者均由两位掌握AO原则和内固定技术［19］的高年资医生手术。术前患者均给予单一剂量的头孢唑林预防感染。根据合并损伤和术前评估，7例患者采用全身麻醉，6例采用臂丛麻醉。患者麻醉后均取仰卧位，将伤肢置于胸前，允许肘关节屈曲超过°，上臂使用气囊止血带。

手术均采用肘后正中切口，起于尺骨鹰嘴尖上3~4cm，止于前臂背侧近1/3处。先清除骨折断端的淤血，仔细查找断端的每一个骨块，复位骨折。如果断端关节面侧有1块或多块小的碎骨，可参照Suresh［20］的LostK?wire技术（克氏针埋头技术），即先将累及关节面的碎骨块逐块复位并用直径1mm的克氏针固定，复位关节面碎骨块（图2a，2b）。如骨折块较大，可直接用直径为1mm的克氏针固定。若断端有两块或两块以上的骨块，可分步逐块固定，通过这种方法将复杂骨折转换为简单骨折。

如果关节面压缩，可先将压缩的骨块撬起恢复关节面平整；若关节面下有骨缺损，则可先行自体骨移植或人工骨移植，然后再完成整个复位过程（图2c）。用复位钳临时固定，而后选用直径1.5mm的克氏针沿尺骨长轴穿过断端固定，维持复位（图2d）；根据关节面碎骨块的位置，克氏针可以采用双皮质固定或置入远端髓腔内，但应注意预留放置Synthes解剖锁定加压钢板的位置。如担心粉碎关节面侧支撑不足，则置入的克氏针应位于钢板下方维持关节面稳定，且钢板螺钉固定后不予取出。复位后，将患肢外展放置于“C”型臂X线机上透视，观察骨折复位情况，如果复位满意，则使用Synthes解剖锁定加压钢板固定。

钢板固定时，先评估是否需要应用钢板最近端含有1枚螺钉孔（图1第1号螺钉）的薄片，如不需要或薄片尖端与鹰嘴窝撞击，则可裁减掉；如需要可拧入锁定套筒后预弯以便紧密贴附骨质（图2e）。

需要注意的是，不要在锁定螺钉孔处折弯钢板，以免锁定孔变形；放置钢板于复位好的尺骨近端，在钢板结合孔处，加压拧1枚直径为3.5mm的单皮质骨螺钉临时固定，使钢板尽量与尺骨近端贴附，以减少皮肤刺激；使用1枚直径为3.5mm的皮质骨螺钉（＜30mm）自近端第2孔（近端第1孔为薄片）向髓腔方向拧入；随着螺钉的拧入，骨干部结合孔处螺钉可轻微拧松，允许钢板向远端移动，以进一步贴附尺骨近端骨面；再重新拧紧结合孔处螺钉，并在最近端薄片孔内拧入单皮质锁定螺钉，为避免与骨干部螺钉碰撞，螺钉长度应＜30mm；在远端分别拧入单皮质或双皮质锁定螺钉，结合孔内可使用双皮质非锁定螺钉。

为增加稳定可将第1枚单皮质骨螺钉换为双皮质骨螺钉或锁定螺钉（图1第6号螺钉），第2枚单皮质骨螺钉换为单皮质锁定螺钉（图1第2号螺钉）。

为稳定粉碎的关节面，本组6例患者使用LostK?wire技术固定，9例使用了克氏针固定。其中2例患者既使用了LostK?wire技术，又使用了直径为1.5mm的克氏针（病例1，4）。

本组2例合并韧带损伤患者，其中1例因关节面严重粉碎，除使用钢板固定外，术中使用了4次LostK?wire技术，并用2枚克氏针钢丝张力带固定

（病例1），该患者合并的侧副韧带损伤用缝线（ETH?ICONW）直接缝合修复；另1例合并侧副韧带损伤患者，用DePuy带线骨锚缝合修复（病例4）。本组4例患者因关节面塌陷或骨缺损进行植骨，其中3例行人工骨移植（病例5，6，9），1例合并同侧髋臼骨折行自体髂骨移植（病例11）。

三、术后处理

对未合并韧带损伤者，术后吊带屈肘90°悬吊3d，而后去吊带行被动功能锻炼；对合并韧带损伤且术中已行韧带修补者，3d吊带悬吊制动后可在可活动支具保护下行被动功能锻炼。所有患者均于术后第7天开始进行主动功能锻炼。6周后，根据X线片示骨折愈合情况，开始行主动抗阻功能锻炼。

四、随访内容疗效评价

随访内容包括肘关节正、侧位X线片、肘关节屈伸活动度、稳定性和前臂旋转角度的临床评价。疗效评价由1位具有丰富临床经验且未参与患者治疗的医生进行。

使用Mayo的肘关节评分指数（Mayoelbowper?formanceindex，MEPI）［21］和简化的臂肩手功能障碍评估表（theshorteneddisabilitiesofthearm,shoulderandhand，Quick?DASH）［22］评价患者的功能。

MEPI评分主要包括疼痛（45分）、关节活动度（20分）、稳定性（10分）、日常功能（25分）等四个方面，满分为分。其中90~分为优，75~89分为良，60~74分为可，＜60分为差。

Quick?DASH问卷主要是调查患者是否能完成某些特定的活动及有何症状。由30个问题组成问卷，每题询问患者一个特定的活动（如洗头、做饭）能否完成，并根据完成活动的能力分为无困难（1分）、轻度困难（2分）、中度困难（3分）、重度困难（4分）、不能完成（5分）。如果没有回答的问题多于3个，则DASH得分无效。

其中n=回答的题目总数。0分表示上肢无障碍/症状，即上肢功能正常；分表示上肢障碍/症状最严重，即上肢功能极度受限。术后6个月对患

者进行Quick?DASH问卷调查，评价术后功能。

根据Siebenlist等［23］方法让患者评价肘关节的满意度，即患者的主观感受。该方法用数字1~5分表示，其中1分表示非常满意，2分表示满意，3分表示一般，4分表示不满意，5分表示非常不满意。

结果

一、一般结果

本组9例单纯尺骨鹰嘴骨折患者术中出血量10~ml，平均63ml；手术时间50~min，平均min。本组13例患者均获得随访，随访时间8~41个月，平均20.2个月；尺骨鹰嘴骨折均完全愈合，愈合时间11~24周，平均12.7周。术后6个月随访，无一例出现疼痛、上肢麻木及内外翻畸形。

二、骨折愈合

根据术后肘关节正、侧位X线片，并以X线片示骨折线消失为骨折愈合标准，本组骨折愈合时间为11~24周，平均12.7周，无一例发生畸形愈合。

三、内固定评价

术中骨折复位内固定后，将肘部放置于“C”型臂X线机上透视，通过正、侧、斜位等多角度观察关节面平整和内固定位置，并且透视下活动肘关节，动态观察关节面骨块和内固定物是否有移位，以评价骨折经内固定后的稳定性。本组13例术中透视下评价内固定系统均稳定。

术后通过不同时间随访X线片，比较是否有内固定物的移位。本组仅1例（病例1）有克氏针的退出。5例患者（病例1、4、6、8、9）于术后3个月主诉内固定刺激引起轻度不适，2例（病例1、4）予以取出，另3例自觉可以耐受钢板刺激，未取出内固定物。末次随访时，6例患者（病例1、2、3、4、5、11）已取出内固定。其中1、4号患者Siebenlist满意度调查分别为一般和满意，分别在术后8、10个月取出内固定（图3）；另4例行内固定取出患者满意度调查为非常满意，分别于术后13、11、21、12个月取出内固定（图4），取出内固定的原因主要是风俗习惯。

四、功能评价

本组患者末次随访时，肘关节屈伸活动范围为65°~°，平均°；伸直0°~35°，平均14°；屈曲90°~°，平均°。前臂旋转活动范围°~°，平均°；旋前65°~90°，平均83°；旋后70°~90°，平均87°。所有患者无一例发生内、外翻畸形及不稳定。

MEPI评分为85~分，平均96分；其中优12例（92.3%），良1例（7.7%）。Quick?DASH量表评分为0~16.7分平均6.2分。Siebenlist满意度评价，8例为非常满意，4例为满意，1例为一般。

五、并发症情况

所有患者术后早期均未发生感染、尺神经损伤等并发症。3例（病例1、4、6）屈伸活动度＜°，被诊断为关节僵硬。1、4号患者术前骨折分型为Schatzker?SchmelingD型、MayoⅢB型，6号患者术前骨折分型为Schatzker?SchmelingC型、MayoⅡB型。其中1号患者术后8个月X线片示骨关节炎，但活动时无疼痛，因患者最主要的诉求是内固定物刺激，故仅取出内固定物。4号患者在取内固定的同时行内侧副韧带松解术，术后屈曲角度从术前90°改善至术后°。6号患者受伤时伴肱骨近端骨折，行钢板螺钉固定，术后患者虽然肘部有内固定物刺激和关节僵硬（主要是伸直功能受限），但未影响日常生活，拒绝取出内固定物和行肘关节粘连松解术。

讨论

一、术后疗效

患者的术后疗效与骨折粉碎程度、周围韧带损伤、骨折复位水平、固定后骨折稳定性及术后功能锻炼等多因素有关。Rommens等［1］认为，对于伴有侧副韧带断裂的MayoⅢB型和Schatzker?SchmelingD型骨折预后较其他类型差，Schatzker?SchmelingC型骨折因碎骨块多而导致术后骨关节炎发生率高。本组2例MayoⅢ型及Schatzker?SchmelingD型骨折，活动度较差，与文献报道类似。其中1例患者（病例4）康复锻炼依从性差，另1例（病例1）为克氏针退出刺激皮肤，影响功能锻炼。本组9例Schatzker?SchmelingC型骨折患者，末次随访时无一例发生骨关节炎，低于文献报道［1］。这考虑与本组患者采用锁定钢板角稳定结合关节面下支撑技术有关，术后增加了关节面侧的稳定性，减少了关节面复位后的塌陷。本组病例临床疗效优良，肘关节屈伸活动范围平均°（65°~°），前臂旋转活动范围平均°（°~°）；MEPI评分平均96分（85~分），其中优12例（92.3%），良1例（7.7%）；Quick?DASH量表评分平均6.2分（0~16.7分）。本组患者术后疗效优良，证明将锁定钢板的角稳定和关节面下支撑两种技术结合起来可以为关节面粉碎的尺骨鹰嘴骨折提供早期锻炼足够的稳定性。

二、手术注意事项

尺骨鹰嘴骨折手术的难点包括骨折的复位和复位后的维持固定。对于MayoⅡB或MayoⅢB型尺骨鹰嘴骨折，若骨折粉碎程度严重，尤其是关节面骨块较多、较小、伴关节面压缩的患者，复位十分困难。本组6例骨块小的患者使用了LostK?wire技术先将累及关节面的碎骨块逐块复位并用直径1mm的克氏针固定后，再复位固定背侧的骨块，必要时在压缩的关节面骨块下植骨，将复杂骨折转化为简单骨折。在使用LostK?wire时，使用的是直径1mm的克氏针，如果为埋头植入，则可不予取出，这在行内固定手术时应提前与患者沟通。但多数国人在骨折愈合后要求再次手术取出内固定（包括克氏针），针对这一点，在术中估计克氏针不会退出引起软组织刺激的情况下，可将克氏针尾端预弯后贴紧骨面，以利于再次手术取出。

对骨块较大、复位后容易维持的患者，可直接使用直径1.5mm的克氏针行关节面下支撑固定。对关节面下有多块碎骨块或伴有骨质疏松的患者，虽然使用了LostK?wire技术，但仍担心关节面侧稳定性不足时，可联合使用克氏针。根据关节面碎骨块的位置，克氏针可以行双皮质固定或置入远端髓腔内，但应注意预留放置Synthes解剖锁定加压钢板的位置。

三、手术适应证

Synthes新型锁定加压钢板通过角稳定原理固定骨块，减弱了关节面侧骨块的挤压作用，对预防骨折块移位起到了很好的作用。但对于骨质疏松、年龄大的患者即使使用了锁定加压钢板角稳定原则也可能会发生骨不连［23］。虽然文献中把其归因为锁定加压钢板过于坚强，但根据最近生物力学文献分析［24］，对骨质疏松患者，锁定加压钢板并无优势。另外，在肱骨近端骨质疏松患者中，锁定加压钢板（如Synthes、PHILOS钢板）也会发生固定丢失的情况，Gardner等［25］认为与内侧稳定不够有关。对于带有关节面碎骨块的MayoⅡB或MayoⅢB型骨折，如果关节面侧骨质缺损或关节面塌陷不能形成有效的支撑，则在肘关节活动时有可能会造成关节面侧骨块的移位。此时，使用锁定加压钢板联合直径1mm的细克氏针骨块间连接支撑或使用直径1.5mm克氏针在碎骨块下支撑对维持关节面侧骨块的稳定非常重要。在本研究病例中，不仅使用具有角稳定作用的Synthes解剖锁定加压钢板螺钉固定骨块，而且对关节面粉碎、塌陷、骨质疏松、预期关节面侧不稳定的患者，均选择了克氏针支撑，增强其稳定性，末次随访无一例出现骨不连。

对因骨块压缩造成骨缺损的尺骨鹰嘴骨折患者，关节面下的骨缺损大幅降低了关节面侧的抗压能力；靠近背侧的骨缺损虽然不影响关节面的抗压能力，但骨折接触面的减少易造成骨折延迟愈合或骨不连。上述两种情况均需要进行植骨。如果需要的骨量较少，可从肱骨髁上取骨，若需要的骨量较多，可以取自体髂骨。在不影响关节面稳定性的前提下，也可以使用人工骨。本组3例患者行人工骨植骨，1例行自体髂骨植骨，均一期愈合。

四、术后并发症

本组患者术后早期均无一例发生感染、尺神经损伤等并发症。虽然1号患者（MayoⅢ型及Schatzker?SchmelingD型）术后X线片示骨关节炎，但临床并无疼痛表现。

文献报道了使用克氏针钢丝张力带固定尺骨鹰嘴骨折术后因内固定物突出而再手术取出的病例［3,10,26］。在本组病例中，使用克氏针的缺点与以往报道类似，是发生克氏针退出刺激皮肤。1号患者因克氏针退出，在术后8个月取出了内固定物。Mauffrey和Krikler［27］建议将固定骨折断端的克氏针尾部反向折弯°，保留3mm后剪除其余部分，延长轴旋转克氏针并将其尾部敲击入鹰嘴骨质内，克氏针尾部紧贴骨面，位于肱三头肌腱深面，以有效的避免克氏针退针。

Siebenlist报告［23］，使用低切迹设计的Synthes尺骨鹰嘴解剖锁定加压钢板较少引起患者术后不适感觉。我们的经验是，Synthes尺骨鹰嘴解剖锁定加压钢板虽然低切迹设计，但临床应用仍显得过宽，这可能和中国人群平均骨骼较欧美人群骨骼小有关，患者可在肘部皮肤下扪及钢板螺钉，在体型较小偏瘦的患者中，甚至在肘关节屈曲时可见钢板的轮廓。本组5例患者抱怨内固定物引起轻度不适。因此，我们下一步的工作是针对中国人骨骼进行解剖学测量，以制造出更适合中国人群的钢板。

总之，角稳定原则（Synthes解剖锁定加压钢板螺钉）结合关节面下支撑（克氏针）治疗关节面粉碎的尺骨鹰嘴骨折固定确实，有利于肘关节的早期活动，临床应用效果优良，是一种可以选择的方法。但内固定物的刺激仍是一个值得考虑的问题，有待进一步改进。

参考文献(略)

（收稿日期：-03-16）

（本文编辑：闫富宏）

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